点滴投与の本数を間違えてしまった|看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

年齢・性別

30歳 女性

現在の居住都道府県

兵庫県

看護師として働いた(働いている)年数

8年目

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

リーダー看護師

インシデント発生時の状況

点滴インシデント

夜勤勤務中のインシデントでした。持続で点滴投与されている患者様を受け持っており、1日3本回し(ビーフリード)持続60mlで投与していました。勤務開始前パートナー看護師と一緒に点滴内容のダブルチェックを行いましたが、翌日から点滴が2本回しに変更になっていることに気づきませんでした。1時に点滴更新の予定で、私は時速60mlのまま点滴を更新しました。日勤看護師より点滴内容が1日2本回しに変更になっており、予定より早く投与が終わっていると指摘を受けてインシデントが発覚しました。

インシデントの主な原因

①点滴をダブルチェックする際、点滴の投与速度を確認していませんでした。

②連日3本回しで投与していたため、先入観がありました。

③点滴指示書の投与速度は普段医師が記入するが医師は投与速度を厳密には決めておらず看護師が決めていました。日勤リーダーも翌日から本数が減ることに気づいていませんでした。

④患者様は食事摂取量が上がってきており点滴本数が減ること可能性が高い状態でした。

インシデントへの対処方法

第一にリーダー看護師に相談します。その後インシデント内容によっては主治医に報告して指示を仰ぎます。インシデント内容にもよりますが、翌日に看護師間でカンファレンスを行って、今後同じようなインシデントが起こらないように対策を考えます。

インシデント後の経過

主治医へ報告し、2本目の点滴も時速60mlで投与し16時に点滴ロックの指示ありました。また、看護師間でカンファレンスを実施しました。点滴指示書には必ず何時から何時までの投与予定なのかわかりやすく表示するように変更しました。輸液ポンプ更新時は看護師2人でWチェックするよう変更となりました。

インシデントを無くすためには

決められているマニュアルをしっかり守ることが大事です。今回与薬時は必ず5Rを守らなければいけないのに、正しい時間(正しい日付・投与時間・点滴の滴下速度)を確認しておらずインシデントにつながってしまいました。インシデントをなくすためにはまず決められていることをしっかり守り、実施しなければいけないと思います。以前インシデントが続いたときに悩んだことがありましたが、基本的な確認動作をしっかり行っていれば、忙しいときでも自然と規則を守って行動でき、自然とインシデントは減っていきました。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

インシデントを全く経験しない看護師はいないと思います。私自身インシデントが続いてしまうこともありましたし、それでとても落ちこんでしまったこともあります。しかし、しっかり規則を守って行動をしていれば自然とインシデントも減っていきましたし、インシデントではなくヒヤリハットで済んだことも多くありました。インシデントを多くしてしまうからダメな看護師だと責める必要はありません。インシデントをしてしまったあと、同じようなミスをしないようどう行動につなげていけるかが大事だと思います。インシデントが起きてしまったとき何が原因だったのか、自分はどういう傾向にあるのか、自分の弱点を振り返って今後起こらないよう努力する姿勢があれば素敵な看護を提供できると思います。何度も言いますがインシデントをする看護師がダメなのではなく、インシデントをしても反省しないことがいけいないことだと思います。インシデントを起こすのが怖いと思うこともあります。しかし、私たちも人間なのでミスをしますし、一番怖いのは先入観です。だからこそマニュアルがありますし、インシデントレポートがあります。他の看護師さんのインシデントレポートをみることもとても勉強になります。インシデントをするのではないかとおびえるのではなくて、しっかり規則通り自分は行動できているのか確認を怠らず行動をできるよう努力していけばインシデントは減っていくと思います。

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