患者が胃管を自己抜去してしまった｜看護師インシデントアンケート
Contents
年齢・性別
40歳・男性
現在の居住都道府県
岡山県
看護師として働いた（働いている）年数
20年
インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？ 管理に当たる上司
リスクマネージャー
インシデント発生時の状況
患者が胃管を自己抜去しました。
インシデントの主な原因
担当看護師は自己抜去しないだろうと思い、抑制などの対策は行わないませんでした。主な原因は大丈夫だろうと思った根拠がただの主観であったことです。意識レベルや見当識障害など、しっかり考えた上で大丈夫と判断すべきでした。
インシデントへの対処方法
自己抜去の可能性が少しでもある場合、ＣＡＭＩＣＵなどのツールを用いてせん妄などの判断を行うことが大切です。
インシデント後の経過
普段の観察項目にＣＡＭＩＣＵの項目を追加し、各勤務でチェックをおこなうよう業務改善を図りました。
インシデントを無くすためには
人間はミスを起こしてしまうこともあるため、インシデントはなくなりません。インシデントを起こしてしまったら、みんなでしっかり情報共有や現在の問題点を洗い出し業務改善をどんどん行っていくことが必要です。インシデントをなくすのではなくインシデントレベルが低いものはどんどん共有し、インシデントレベルⅡ以上を起こさないことが大切です。
インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス
すぐに対策に飛びつかないことが大切です。起こった原因は何なのか？なぜ起こったのか？どこに問題があったのかをしっかり考え対策を考えることが必要です。インシデントレポートは個人攻撃をする用紙ではなく二度と起こさないための情報共有を行うためのものです。
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