体内に大判ガーゼが遺残したまま閉胸してしまった|看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

年齢・性別

25歳、女性

現在の居住都道府県

茨城県

看護師として働いた(働いている)年数

4年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

職場の先輩

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

心臓血管外科の開心術終了後、すぐに体内遺残防止のためレントゲンを撮影しました。看護師Aは、ガーゼの枚数があっていることを看護師Bに報告した。医師Cが撮影したレントゲン写真を確認したところ、ガーゼのような物が写っており、看護師Aに手術終了後のガーゼの枚数を確認した。看護師Aはガーゼの枚数は終了直後にカウントし、合っていたと報告しました。医師Cは、普通のガーゼと大判ガーゼどちらも合っていたのか再度質問しました。看護師Aは大判ガーゼをカウントしておらず、すぐに確認したが、カウントが合わないことが発覚した。体内に大判ガーゼが遺残したまま閉胸してしました。

インシデントの主な原因

閉胸直前のガーゼカウント時、医師Cが「体内で臓器圧迫に1枚使用している」と報告し、目視で確認後、臓器圧迫に使用している分も含めてダブルチェックでのカウントを一致としました。臓器圧迫に使用したまま閉胸を開始したため遺残したと考えられます。

インシデントへの対処方法

カウントをする際には、医師にも協力を依頼し、目視ではなく回収してから行います。また、手術終了後のガーゼカウントについては、枚数が合っていたかどうかの報告のみで、シングルチェックになっているため、ダブルチェックにします。

インシデント後の経過

部署にインシデント内容と対策を共有したことで、その場にいた看護師だけでなく、部署の看護師が体内遺残を意識するようになりました。また、医師間でも体内遺残について共有しており、他の診療科の医師もカウントの際に、協力していただけるようになりました。

インシデントを無くすためには

ダブルチェックを徹底するのはもちろんのこと、規定通りの行動を基本とするのが重要だと考えます。また、今回のインシデントでは、看護師Aは6時間の間、休憩をもらえず、立ち続けて機械出しを行っていたため、疲労による判断能力の低下もインシデントに繋がると考えます。1人の負荷を軽減することもインシデントを無くすためには必要になってくると言える。プレッシャーや時間の制約などで焦り、インシデントが発生することが多いと感じます。焦らないようゆとりを持った業務内容も大切だと考えます。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

起きてしまったこと、やってしまったことはどう頑張っても消えません。なぜ起こったのか、何が原因だったのかを考え、次から注意すると同時に、同じ過ちを他の人がしないよう共有してあげてください。もし、同じことをしてしまった人がいたら、話を聞いてあげてください。その人の気持ちは、あなたが1番分かってあげられると思います。

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