夜間の巡回時間が遅れたことにより、脳ドレーンを引きずり歩いていた｜看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

Contents

1 年齢・性別
2 現在の居住都道府県
3 看護師として働いた（働いている）年数
4 インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？
5 インシデント発生時の状況
6 インシデントの主な原因
7 インシデントへの対処方法
8 インシデント後の経過
9 インシデントを無くすためには
10 インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

年齢・性別

28歳・女

現在の居住都道府県

静岡県

看護師として働いた（働いている）年数

9年目

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

先輩スタッフ

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

夜勤勤務中に先輩たちとおむつ交換に回っており、廊下に置いてあったワゴンで手袋などを装着していたら廊下奥の暗闇から脳ドレーンを引きずりながら歩いている患者さんを発見しました。

インシデントの主な原因

１．術後せん妄であったこと
２．おむつ交換に時間がかかり、30分に1回回っていたラウンドが間隔が空き1時間空いてしまっていたこと

インシデントへの対処方法

当直医を呼び、再度ドレーン部分のみ交換、バイタルサイン測定を行いベット上安静のため抑制装具を追加着用しました。

インシデント後の経過

患者さんは感染兆候などもなく、脳脊髄液排出も良好で経過は良好でした。バイタルもその後乱れることもなく過ごし、数日後にはドレーン抜去もできていました。

インシデントを無くすためには

術後せん妄の患者に対しては、適宜ラウンドを頻回にすること、適切な抑制道具を使用していくことが大切です。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

今回の術後せん妄からの脳ドレーン自己抜去は、予想しにくく、患者さんの体負担も重い為、発見時は焦ってしまうと思います。しかし、すぐに臥床、バイタルサイン測定、医師への報告を行い適切な対応をすれば、患者さんへの被害は最小限で済むと思います。まずは冷静に対応できるように頑張ってください。私は焦って先輩をたたいてしまって怒られました。