認知症やせん妄症状により、点滴を自己抜去していた|看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

年齢・性別

28歳・女

現在の居住都道府県

愛知県

看護師として働いた(働いている)年数

5年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

先輩看護師、その日のリーダー看護師

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

夜勤帯、患者の部屋を法室し点滴の刺入部を確認すると点滴を自己抜去しているのを発見し、リーダーに報告しました。バイタルは問題なかったです。

インシデントの主な原因

夜間寝れず、不明言動もあり、せん妄状態でした。夜勤帯で看護師の人数が少なく、他患者の対応もあり、こまめに訪室するのが難しかったです。点滴の固定や工夫が弱かったです。高齢で認知症もあり認知機能が低下しており理解力に乏しく、過去に抜去歴がありました。

インシデントへの対処方法

点滴の固定の強化と服の袖からルートを通す、点滴やルートが患者の視界に入らないようにするなどの工夫を行うことです。点滴は夜勤帯はロックできないか、点滴の時間帯を変更できないか、抜去続くのであればミトンなどの拘束を主治医に相談し検討していきます。多重課題でこまめに患者を見ることができなかったり、注意してみて欲しい患者については先輩に声掛けて、先輩や他看護師にも見てもらうようにします。

インシデント後の経過

自己抜去リスクある人はあらかじめ他看護師に情報共有しました。点滴の固定の工夫と深夜帯だけはミトンの着用を行い自己抜去はありませんでした。日が経つにつれせん妄状態も和らぎ、持続点滴もなくなり夜間帯は点滴ロックとなりそれと同時にミトンは解除となりました。

インシデントを無くすためには

インシデントの多くがヒューマンエラーだと言われています。チーム全体が声をかけやすい環境をつくること、コミュニケーションスキルやノンテクニカルスキルを高めることが大切だと考えます。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

先輩も私もですが、インシデントは何回もやったことあります。インシデントを起こさないことが一番ですが、仕事にミスはつきものです。失敗から学ぶことはたくさんあります。インシデントを起こしたとき「なんでこんなことやったんだろう」とくよくよしがちですが、次同じことを失敗しなければよいですし、次に生かせれば良いです。

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