骨粗鬆症の薬を誤って別の患者に内服した｜看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

Contents

1 年齢・性別
2 現在の居住都道府県
3 看護師として働いた（働いている）年数
4 インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？
5 インシデント発生時の状況
6 インシデントの主な原因
7 インシデントへの対処方法
8 インシデント後の経過
9 インシデントを無くすためには
10 インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

年齢・性別

39歳・女性

現在の居住都道府県

茨城県

看護師として働いた（働いている）年数

15年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

看護主任

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

老人保健施設の入居者の担当をしていました。夜勤の勤務時で、時間は午前6時頃にインシデントが発生しました。骨粗鬆症の内服薬で「フォサマック」があります。週に１回、起床時に内服をする入居者がいました。この薬は、起床時の空腹時に内服をし、食事の前の時間を空けなければいけません。看護師は、Aさんに対してフォサマックを内服させるところ、誤ってBさんにフォサマックを内服してしまいました。朝食後にAさんから起床時の薬を内服してないことを指摘され、気づきました。

インシデントの主な原因

入居者の中で、２名フォサマックを内服していました。週に１回の内服ですが、２名とも曜日が異なりました。Aさんが月曜日に内服で、Bさんが火曜日に内服していました。

インシデントへの対処方法

インシデントの内容を施設医に報告しました。起床時の内服薬のためAさんは、翌日の火曜日に内服する指示がでました。火曜日に内服予定のBさんは、月曜日に内服したため経過観察の指示がでました。状態の観察をするも、問題ありませんでした。そして、火曜日の内服は中止となりました。AさんとBさんともに、内服の曜日を月曜日に統一しました。