骨粗鬆症の薬を誤って別の患者に内服した｜看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

年齢・性別

39歳・女性

現在の居住都道府県

茨城県

看護師として働いた（働いている）年数

15年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか？

看護主任

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

老人保健施設の入居者の担当をしていました。夜勤の勤務時で、時間は午前6時頃にインシデントが発生しました。骨粗鬆症の内服薬で「フォサマック」があります。週に１回、起床時に内服をする入居者がいました。この薬は、起床時の空腹時に内服をし、食事の前の時間を空けなければいけません。看護師は、Aさんに対してフォサマックを内服させるところ、誤ってBさんにフォサマックを内服してしまいました。朝食後にAさんから起床時の薬を内服してないことを指摘され、気づきました。

インシデントの主な原因

入居者の中で、２名フォサマックを内服していました。週に１回の内服ですが、２名とも曜日が異なりました。Aさんが月曜日に内服で、Bさんが火曜日に内服していました。

インシデントへの対処方法

インシデントの内容を施設医に報告しました。起床時の内服薬のためAさんは、翌日の火曜日に内服する指示がでました。火曜日に内服予定のBさんは、月曜日に内服したため経過観察の指示がでました。状態の観察をするも、問題ありませんでした。そして、火曜日の内服は中止となりました。AさんとBさんともに、内服の曜日を月曜日に統一しました。

インシデント後の経過

入居者の服用日を統一したことで、内服のセッティングから服用までの間違いを防止することが出来ています。また、新規の入居者が同じ薬を服用している場合にも活用できます。

インシデントを無くすためには

インシデントを無くすためには、業務の見直しも含まれると思います。病院や施設のように、24時間365日体制で交代勤務の場合、毎勤務スタッフが異なります。どのスタッフでも対応できるような業務体制が必要です。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

インシデントが発生すると悩むと思います。今後、インシデントが発生しないようにするにはどうしたら良いかに視点をおきましょう。

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