点滴ボトルとルート交換をした後に点滴流量の設定を間違えた|看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

年齢・性別

43歳・女性

現在の居住都道府県

神奈川県

看護師として働いた(働いている)年数

21年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

リーダー看護師、師長

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

看護師経験6年目で大学病院を退職し、中途採用で総合病院に入職して1か月目の頃です。産婦人科病棟で切迫早産の治療のため24時間持続点滴をしている患者さんで、点滴ボトルとルート交換をした後に点滴流量の設定を間違えてしまいました。ウテメリン点滴2A40ml/hで投与されていましたが、2A30ml/hと設定し15分後に患者さんが輸液ポンプの流量違いに気づき発覚しました。ウテメリン点滴の治療については過去にも経験があり、治療方法も理解していましたし、輸液ポンプの取り扱いも通常業務で使用していましたので新しい業務や複雑な業務ではありませんでした。しかし、流量の設定間違いという初歩的なミスをしていまいました。投与量の指示もウテメリン2A40ml/hと理解していたつもりでした。

インシデントの主な原因

輸液ポンプの電源は切らずに一時停止をして作業していたので、おそらく流量変更のボタンをルート交換している際に何らかのはずみで押して変更してしまったのだと思います。「流量を変更していないので変わっていないと思い込んだ」ため、最終敵に流量の声出し、目視確認を怠ったことが主な原因と思います。また、治療についてきちんと理解されている患者さんであったので、患者さんと流量確認をしておけば防げたインシデントでした。

インシデントへの対処方法

自分自身の思い込みと流れ作業で確認行動をしてしまったため、一つ一つの確認行動を指示書と輸液ポンプ、輸液ボトル、声出し、指さし、目視での確認を確実に行います。輸液ポンプの作業をした場合は、患者さんとダブルチェックを行います。患者とダブルチェックができない場合は職員と行います。

インシデント後の経過

指示量より少ない投与時間が15分あったが、患者さんがすぐにインシデントに気づき知らせてくれたたことにより、治療や経過に影響はみられませんでした。

インシデントを無くすためには

慣れている業務であっても、環境の変化(職場の変化)や自分自身の思い込みで行動してしまうとインシデントを起こしてしまうことがあります。薬剤の投与量については、短時間でも治療や経過に影響のあるものもあり、指示書と輸液ポンプ、輸液ボトル、声出し、指さし、目視での確認を確実に行うことです。また、輸液ポンプなどの機器操作時は職員とダブルチェックしていくことで防ぐこともできますが、日々の治療についてきちんと患者さんにインフォームドコンセントをすることで、患者さんとお互いにチェックすることもできます。今回は治療について患者さんが理解していたために、すぐに流量間違いに気づくことができ、結果として重大な影響がみられませんでした。患者さんからの気づきがなければそのまま次の点滴チェックの時間(1時間後)まで指示量より少ない輸液量となっていました。治療については日頃より患者教育が大切であることも再認識するきっかけにもなりました。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

中堅ナースになってもこんな初歩的なミスをしてしまうこともあります。この時は本当に落ち込みました。なんでこんなミスをしてしまったのだろうと自分が情けなくなりました。心機一転新しい職場で頑張ろうと思っていた矢先のことでしたので、患者さんやフォローしてくれた看護師や医師に申し訳なくて、師長の前で泣いてしまいました。以前の職場で同じような業務もしていましたし、不慣れな業務ではなかったのですが、新しい職場では全体的な業務の流れも違っていたこと、また、中堅での中途採用のため、そんなにフォローもありませんので自分から動くしかないなどの環境変化もありました。そうすると、当たり前の業務でもいっぱいいっぱいになってしまう自分もいました。起こしてしまったインシデントは患者さんやフォローしてくれた人に謝罪し、次に起こさないように自分でも対策を考えました。患者さんにも誠実に対応していくように努力しました。そうしていくうちに少しづつ信頼も取り戻せていったように思います。インシデントはつらいですし、いつまでも看護経験の中で忘れずに苦しい経験として残っています。しかし、インシデントを通して学ぶことも多く、続けていくことでやっていてよかったと思えることも同じくらいあります。同じ仲間がいると思って頑張っていけたらいいなと思っています。私は、この経験から中途採用で入職される方のフォローも大切だと思い、今は中堅フォローに力を入れています。

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