点滴をつないだ後、針を捨て忘れてしまい針刺し事故が発生した|看護師インシデントアンケート
Contents
年齢・性別
27歳・男性
現在の居住都道府県
埼玉県
看護師として働いた(働いている)年数
実務経験6年
インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?
プリセプター
インシデント発生時の状況
Aさんの状態が悪くなり、主治医より点滴の指示が入りました。ルートを確保し、点滴をつないだ後部屋を離れました。その際、針を捨て忘れ、床頭台に針を置きっぱなしにしてしまいました。数時間後、Aさんの部屋を訪室した看護師が、床頭台に置きっぱなしになっている針に気付かず、針刺し事故を起こしてしまいました。
インシデントの主な原因
適切な針の処理が行えていませんでした。ルートを確保できたことで安心してしまい、危険物を取り扱っているという自覚が薄れてしまいました。
インシデントへの対処方法
ルート確保セットを作成しました(セットの中身:針捨てBOX、ルート針、固定テープ、生食ロック、延長チューブ)。ルートを確保する際に、針捨てBOXを持参忘れを防ぐためにそのセットを必ず使用し、ルート確保を実施しました。
インシデント後の経過
スタッフがルート確保セットを意識して使用するようになり、ルート確保後に針を確実に針捨てBOXに入れるようになりました。
インシデントを無くすためには
決められたルールを必ず実施します。分からないことは、素直に分からないといいます。人は必ず間違えるという前提で物事を確認していきます。
インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス
インシデントは誰でも起こす可能性があるものです。インシデントが起きたからこそ気付く事もあります。インシデントを起こす事は、決して悪いことではなく、スタッフの慣れや気のゆるみを再確認できるものです。人間は誰でも間違えます。どんなにベテランの看護師でも間違えます。全て完璧で、間違えない人などいないので、インシデントを起こしたからと言って悩む必要はありません。何度も同じインシデントを繰り返さないようにすれば、大丈夫です。
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