輸液準備中、CVルートへの薬液を十分に満たしていなかった|看護師インシデント及びヒヤリハットアンケート

看護師インシデント

年齢・性別

29歳・女性

現在の居住都道府県

埼玉県

看護師として働いた(働いている)年数

3年

インシデント及びヒヤリハット発生時、どなたかに相談しましたか?

先輩看護師

インシデント及びヒヤリハット発生時の状況

看護師インシデント

看護師1年目の夜勤帯での出来事でした。輸液を準備する際にCVルートへの薬液が十分に満たされておらず、そのまま患者様の病室へ点滴交換に向かおうとしたところ、先輩看護師が発見してくれて大量のエアが患者様の中心静脈へ入るという大事には至らずに済みました。

インシデント及びヒヤリハットの主な原因

輸液の準備中にナースコールが鳴り、コール対応をしてからナースステーションへ戻ってきましたが、ルートへ薬液を満たす前に準備が完了したと思い込み病室へ向かおうとしていました。業務の途中の中断が原因だと思います。

インシデント及びヒヤリハットへの対処方法

先輩看護師がミスに気付いてくれたため、大事には至りませんでした。先輩と共にCVルートへ薬液を満たしたことを確認し、患者様の点滴交換へ向かいました。

インシデント及びヒヤリハット後の経過

患者様の身体には影響はありませんでした。しかし、インシデントレポートを記入後、大量のエアが患者様の中心静脈へ入ってしまっていたらと思うとぞっとしました。その後、点滴交換を行う際には完璧に準備した状態の輸液にはルートを点滴ボトルに巻き付けるようにし、点滴準備中にはなるべく他の業務を並行しないことを心がけようと思いました。

インシデント及びヒヤリハットを無くすためには

インシデントレポートにより事例を報告し、事故につながる前にスタッフ間で情報共有することが大切であると思います。人が起こしたインシデントも自分が起こす可能性が0ではないと考え、危機感を持つことが大切です。また、慣れているルーティンワークでも、1つ1つ確認しながら行うことが事故防止につながります。流れ作業で仕事をしていると業務を中断した際にミスを起こしやすくなります。自身の行動に根拠を持ちつつ業務を行うことが重要です。

インシデント及びヒヤリハットで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

インシデント及びヒヤリハットは誰でも起こしえる人的ミスです。また、インシデントを起こしってしまったゆえに悩むことで、さらにミスにつながる可能性もあります。あまり考えこまず、アクシデントにならなくてよかったと思うようにしましょう。そしてそこで終わらせずにミスが少ない先輩の確認方法を真似したり、基本やマニュアルに忠実に作業することを心がけていくことが重要だと思います。

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