使用期限が切れている古いインスリンスケールを注射してしまった|看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

年齢・性別

35歳・女性

現在の居住都道府県

東京都

看護師として働いた(働いている)年数

10年

インシデント発生時、どなたかに相談しましたか?

日勤のため、日勤のリーダー看護師

インシデント発生時の状況

看護師インシデント

糖尿病の血糖コントロール中の患者で、食前の血糖測定と血糖値に応じたインスリンのスケールがありました。昼食前に血糖値を測定し、電子カルテの指示簿のインスリンのスケールに従い、患者に皮下注射しました。しかし、指示簿のインスリンスケールが2つあり、自分の使用したスケールは古いものであったことがその後判明しました。古い方のインスリンスケールは使用期限が終了していたが、指示簿に載ったままでした。スケールのインスリン量はダブルチェックしていたが、スケールの確認は1人で行ってしまっていました。

インシデントの主な原因

指示簿の確認不足です。

インシデントへの対処方法

使用期限の終了したものがまだ載っていたことも原因の一つですが、医師の指示を実施する際に必ず期限も確認する意識をもつことが大切です。

インシデント後の経過

医師へ報告、食後2時間後に血糖測定し、許容範囲内の高血糖であったため追加のインスリン皮下注射はしなくてよいこととなりました。

インシデントを無くすためには

昼食の配膳や食事介助も多く、バタバタして気持ちが焦っていることもありました。忙しい状況の時ほど、ミスをしやすいため、必ず患者に何か処置をするときは、落ち着いて確認をすることが大切です。指示簿のスケールをダブルチェックにて確認をします。

インシデントで悩んでいる看護師さんたちへのアドバイス

看護師

人間のすることに100%正解はなく、ミスやインシデントは起こりうるものです。ミスやインシデントを防ぐために病院で決められたルールやその中でどういう時にダブルチェックをするか、ということなどが決まっています。病院のルールを守ること、と何か変だと思ったらまず確認をすることが大切です。インシデントをしたときは、なぜしてしまったかを自分で必ず振り返るようにすると、今後同じインシデントを起こさなくなると思います。あとは、病院によるのかもしれませんが、私のところは週1回、これまでに起こったインシデントの対策を皆で考える、というものをやっています。ほかの人がどうしてインシデントをしたのか知ることは、自分も同じ間違いを起こさないための1つの方法になります。どんなインシデントがおこったかを知ろうとすることも大切です。新人の頃も今も、インシデントの内容は違え、やっぱりミスをすることがあります。してしまったものは仕方がないので、気持ちを切り替えて、今後同じミスをしないように頑張りましょう。

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