リハビリ後、CVLが抜けてしまっていました｜看護師インシデントアンケート

看護師インシデント

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年齢・性別

２６歳・女性

広島県

３年

先輩看護師

看護師インシデント

輸液ポンプのアラームがなっており、患者の部屋を訪室しました。アラームの原因を探したところ、CVLが抜けてしまっていました。

患者は100Kgをを超える体格の良い人で汗も多くかく方で、CVLの固定がよく剥がれてしまうことが問題となっていました。訪室ごとに固定を確認していたがリハビリ後に固定が剥がれてしまい、CVL抜去につながったと考えられます。

すぐに止血しDrに報告しました。バイタルや全身状態に異常なく、経過観察となりました。WOCナースに相談し、効果的な固定方法を教えてもらいました。

患者の病態に変化はなかったです。CVL抜去後の空気塞栓症に注意して観察する必要があるため、呼吸状態などには特に注意して観察を行いました。

看護師同士での情報共有はもちろんのこと、専門分野の人などに相談すると自分では思いつかなかったようなことを発見できると思います。また、情報共有しておくことで、周囲も気にかけてくれてのでインシデントをへらすことができると思います。

看護師

インシデントを起こしてしまうとすごくショックを受けると思います。インシデントレポートを書くときなどは本当につらいと思いますが、再び同じようなことを起こさないようにすれば良いと思うので、改善点を考えて業務に生かしていけたらいいと思います。

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